 보장내용과 특징 10가지 ){kind=link}
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| 실손의료보험의 주요 특징 |
실손의료보험(실비) 특징 10가지
- 보험기간, 갱신주기, 보장범위 선택 특약 등 기본적인 상품구조는 모든 보험회사 상품이 같다. 단, 생명보험 및 손해보험별로 사업방법서, 보험료 및 책임준비금 산출방법서 등에 따라 부가보험료(사업비) 구조와 보험요율, 위험관리능력 등에 차이가 있고,
특약 구성에 따라 보장내용과 보험료 수준 또한 서로 다르기 때문에 가입전에 잘 살펴봐야 한다.
1. 각종 질병과 상해를 보장하는 가성비 높은 보험이다
- 일반적인 보험은 명확한 병명 진단을 받고 입원해야 보험금을 지급하지만, 실손의료보험은 사소한 몸살감기로 인한 진찰료, 입원료, 약품비(처방약제) 등부터 각종 질병과 상해 발생 시에 치료비를 보장받을 수 있어서 유리하다.
또 암과 같은 일반적인 질병과 상해에 대해서도 보장할 뿐만 아니라 한방 치료까지 보장함으로써 가계에 실질적인 보탬이 되서 매우 유용하다.
실손 의료비 보장특약 3개 유형인,
1) 비급여 도수치료/체외충격파치료/증식치료특약
2) 비급여 주사료 특약
3) 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 특약
선택 시, 비급여 처리되는 고가의 검사비도 보상받을 수 있다. 이런 의료비는 일반보험에서는 잘 보장하지 않는다.
2. 매년 보험료가 변동되는 자동갱신형 무배당 상품
- 실비는 보험나이 증가, 의료수가 변동 등 연령별 위험률을 기준으로 납입하는 보험료를 매년 새롭게 산출하는 갱신형 상품이다. 보험기간은 1년, 갱신횟수는 최대 14회다.
계약 체결 시 피보험자가 출생 전 자녀(태아)인 경우에는 출생일(출생통지가 이뤄지지 않은 경우에는 계약 전환일)을 기준으로, 1년마다 해당일에 보험료가 변경되는데, 피보험자의 보험나이가 많을수록 보험료는 올라간다.
보험 계약자가 보험기간 종료일(갱신일)이 도래하기 15일 전까지 갱신하지 않겠다는 별도의 의사표시(갱신거절 및 계약해지 등)를 보험회사에 통지하지 않으면 계약은 자동으로 갱신 연장된다.
이 경우 보험회사는 보험기간 종료일 30일 전까지 변경된 보험료를 안내해야 한다.
3. 보장내용 변경주기는 3년, 15년으로 재가입이 가능
- 보장내용 변경주기는 일반 실비는 15년, 노후실손의료보험과 유병자실손의료보험은 3년이다. 일반실비는 계약체결 시 피보험자가 출생 전 자녀(태아)인 경우, 보장내용 변경주기는 자녀 출생일을 기준으로 15년이다.
실손의료보험의 최종갱신계약의 보험기간 종료일은 보장내용 변경주기 종료일이다. 단, 보장내용 변경주기 종료일이 피보험자의 100세 계약해당일 이후인 경우에는 100세 계약해당일의 전일까지다.
보장내용 변경주기가 도래할 경우, 보험회사는 재가입 여부 확인을 위해서 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일(자동갱신종료일) 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을
서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자 문서 등으로 알려야 한다. 만약 계약자가 재가입일 전일까지 보험회사에 별도의 의사표시를 하지 않으면 실손의료보험을 재가입하지 않는 것으로 보고 계약은 종결(소멸) 된다.
재가입일은 피보험자의 나이가 보험회사에 최고 가입 당시 정한 나이의 범위 이내로 정한다.
4. 상품 유형에 따라 급여의료비와 비급여의료비의 자기부담금이 다르다
- 의료비용 혜택 여부에 따라 급여의료비는 자기부담금이 10%, 20%인 상품이 있고 비급여의료비는 자기부담금 20% 상품만 있으므로 가입할 때는 현재의 건강상태 및 가족력, 앞으로 의료기관 이용가능 예상량, 경제적 여건(보험 지불 능력) 등을 고려해서 상품을 선택한다.
즉, 일반실손의료 보험은 급여 90%, 비급여 80% 보장, 노후실손의료보험은 급여 80%, 비급여 70% 보장, 유병자실손의료보험은 급여와 비급여 모두 70%를 보장해준다.
상해의료비를 담보하는 일반상해의료비특약을 선택 가입하면 자기부담금 공제금액 없이 전액 보장된다.
5. 하나의 질병 및 상해당 최대 5000만원까지 보장
- 피보험자가 질병 또는 상해로 병원에 입원해서 치료를 받을 경우, 입원의료비를 하나의(동일한) 질병 또는 상해당 보험가입금액(최대 5천만원 이내에서 계약시 계약자가 정한 금액)의 한도 내에서 보상한다.
단, 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는, 입원의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 실손보험상품의 항목별 공제금액을 뺀
금액의 40%를 하나의 질병 또는 상해당 보험가입금액(5,000만원) 한도 내에서 보상한다.
그리고 같은 질병 또는 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병 또는 상해로 간주한다.
만약 하나의(동일한) 질병 또는 상해로 인한 입원 의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는, 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상한다.(계속입원 포함)
즉, 실손의료보험은 면책기간 없이 가입 후부터 보장되는데 하나의(동일한) 질병 또는 상해로 365일 이상 입원해서 치료하면서 보험금을 받았을 경우에는 그 이후부터 90일간의 면책기간이 발생한다.단, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도 종료일이 있는 경우, 최초 입원일부터 365일이 경과 되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상한다.
또 피보험자가 질병 또는 상해로 입원 또는 통원해서 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원치료 또는 통원치료에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일 제외, 실손의료비보장특약 포함,
통원외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도) 보상한다.
단, 기존 계약을 자동갱신 하거나 같은 보험회사의 보험 상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 본다.
그리고 각종 질병이나 상해로 인한 통원 치료 시 1일당 통원 의료비는 최대 30만원까지 보장한다. 통원의료비는 외래진료비와 통원처방제조비를 포함한 비용이다. 입원환자가 퇴원하면서 치료목적으로 의사의 처방을 받아 구입한 약값은 입원의료비에 해당하므로 보장된다.
이 경우 약값으로 지출한 비용 중 처방조제비 공제금액을 제외한 부분에 대해 보장 받을 수 있다. (단, 의사 처방이 있더라도 미용목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없다)
용어 정의
1) 하나의 질병이란, 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 본다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나
의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병이 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주한다.
2) 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함된다. 단, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않는다.
6. 태아 가입도 가능하며 출생 시 보험기간을 추가한다
- 계약 체결 시 피보험자가 출생 전 자녀(태아)인 경우, 계약체결일부터 출생시점(출산 또는 분만 과정에서 보험금 지급사유가 발생하는 경우 포함)까지의 기간을 보험기간으로 해서 보험기간 및 보험료 납입기간을 추가로 부가한다.
가입 시 태아의 성별을 모르기 때문에 남녀보험료 중 높은 보험료를 책정한다. 출생 이후 성별이 확정된 경우, 납입한 보험료에 대한 정산이 이뤄지는데, 이때 더 납입한 보험료가 있을 경우에는 보험회사에서 반환해주고, 부족한 금액은 추가로 납입해야 한다.
정산 후 계약자에게 반환해주는 보험료는 정산일까지 기간에 대해 평균 공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더해서 지급한다.
태아 가입 시 자녀 출생 후 피보험자 변경통지를 해야 하며, 출생일을 기준으로 출생 후 계약으로 전환된다. 단, 변경통지를 하지 않은 경우에는 출생에정일이 포함된 달의 다음 달의 계약해당일자에 출생 후 계약으로 자동 전환된다.
출생 이후의 보험료는 성별 및 적용요율의 변동에 따라 변경될 수 있다.
7. 의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능
- 보험기간 중 피보험자가 의료급여법상 기초생활수급자 등 의료급여수급권자임을 증명할 수 있는 서류를 보험회사에 제출한 경우, 피보험자가 수급권자 자격을 취득한 날 이후 최초로 돌아오는 납입기일부터 보험료를 일정비율 할인 받을 수 있다.
할인율은 납입보험료의 5% 수준이며, 보험회사별로 조금씩 다르다. 실손의료보험 피보험자가 정부에서 의료비를 지원받는 의료수급권자인 경우, 동일한 진료에 대해 일반계약자 보다 보험회사에 청구하는 보험금이 작을 수 있으므로,
계약자 간 형평성을 위해서 의료급여수급권자 보험료 할인제도를 운영한다.
8. 의료비 선지급 제도로 사전 경제적 부담을 줄여준다
- 의료비선지급 제도란, 실손의료보험의 가입자(피보험자)가 입원치료 시, 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란할 경우 의료기관에 입원의료비를 납부하기 전 입원 중간까지 발생된 의료비의 일부(예상 보험금의 70% 정도)를 보험회사에서 선지급해주는 제도다.
보험회사가 추가적인 사고조사가 필요하다고 판단하는 경우는, 신속지급 서비스가 제한될 수 있다. 선지급 서비스 신청 방법은, 의료기관의 중간정산 기간까지의 진료비 세부내역서 및 입원 중간 진료비 정산서와 함께 실손의료비 선지급 서비스 신청서를 보험회사에 제출하면,
보험사에서 예상보험금의 70%를 미리 지급받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 수령할 수 있다.
1) 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자: 일반병원, 종합병원, 전문요양기관 모두 가능
2) 중증질환자 및 300만원 이상 고액의료비 부담자: 종합병원과 전문요양기관만 가능
※ 중증질환자란, 본인 일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의거 지정되는 암/뇌혈관질환/심장질환/중증화상환자 등
9. 실손의료보험 상품 간 계약전환 가능
- 가입자의 특성이 비슷한 실손의료보험 간에는 계약 전환제도를 이용할 수 있다. 단체실손의료보험에서 일반실손의료보험으로의 이동 또는 일반노후실손의료보험에서 일반실손의료보험으로 계약 전환이 가능하다.
유병자단체실손의료보험은 판매되지 않으므로 계약 전환 또한 없다. 퇴직해서 단체실손의료보험의 보장이 종료될 경우, 일반실손의료보험으로 전환이 가능하다. 일반실손 가입자 중 보험료 부담 등으로
노후실손으로 전환을 원하는 경우, 보장연령 해당자(50세 이상)는 노후실손의료보험으로 계약 전환이 가능하다. 계약 전환 시, 계약 심사는 무심사를 원칙으로 하되, 기존 실비 계약 대비 보장이 확대되는 부분에 한해서는 신규가입과 동일하게 심사한다.
10. 무사고 시 보험료 할인 가능
- 피보험자가 갱신 또는 재가입 직전 무사고판정기간 동안 보험금(급여 의료비 중 본인부담금 및 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 4대 중증질환으로 인한 비급여의료비에 대한 보험금 제외)을 지급받지 않은 경우,
영업보험료(의료급여수급권자 보험료 할인이 있는 경우 해당 할인 반영)의 10%를 할인해 준다. 단, 최초가입 이후 최초로 갱신되는 계약은 할인대상에서 제외한다.
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