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| 실비 가입 주의사항및 핵심 내용 |
실비 가입할 때 꼭 봐야할 것 11가지
1. 보장 중점을 어디에 둘지 신중히 결정한다
- 실비는 모든 보험 상품 중 제일 먼저 가입해야 할 중요한 생활보장보험이다. 실비의 가입 목적은, 살아가는 동안 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어주는 것이므로, 질병 및 상해로 인한 실제 지출의료비 보장에 초점을 맞춰서 설계해야 한다.
실비 기본형은 대다수 질병 또는 상해에 대한 진료행위를 보장하고, 3가지 비급여선택특약은 치료 목적으로 행해지는 특정 비급여 진료행위만 보장하므로, 가입 목적 및 보장니즈에 따라 특약 가입 여부를 선택한다.
고액 치료비 환자는 주로 60세 이후에 가장 많이 발생하는 추세를 반영해서 입원 및 통원 의료비 보장금액은 노년기를 기준으로 최고 한도로 가입하는 것이 좋다.
2. 불필요하게 다수 보험에 중복 가입하지 않는다
- 약정된 보험금을 받는 정액형 보험과는 다르게 실비는 질병과 상해로 인한 실질적인 피해를 입었을 경우 가입자가 실제 부담한 의료비 내에서만 보장해주는 비례분담의 원칙을 적용하는 실손형 보험이므로, 다수 보험에 가입해도 중복보장이 되지 않는다.
만약 실손의료보험을 보험회사별로 2개 이상 여러 건 중복 가입한 후 보험사고가 발생했을 경우, 해당 보험회사에서는 실제 부담한 의료비 범위 내에서 각 계약의 보상책임액 합계약이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서
각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액(자기부담금)을 차감한 후 각 계약의 보상책임액을 비례분담해서 지급한다.
단, 주계약의 경우 입원의료비, 통원의료비(외래/처방조제)를 각각 구분해서 계산한다. 예를 들어, 보장한도가 5,000만원(자기부담20%)인 실비를 각각 다른 보험회사에 두 개 가입했을 때, 실제 부담한 입원의료비가 2,000만원인 경우,
자기부담금 400만원을 차감한 후 1,400만원을 보험회사에서 각각 700만원씩 보상받게 된다.
이렇게 보험금지급을 보험 건별로, 보험가입금액을 기준으로 비례 분할해서 지급하는 이유로 보장받는 의료비는 같으므로, 반드시 중복 가입되지 않도록 실손의료보험 가입 전 이미 가입된 상품이 있는지 체크해야 한다.
3. 상품 유형별 가입가능 여부를 사전 확인
- 실손의료보험은 특정 병력이 있거나 치료 중인 경우 또는 나이가 많거나 비만인 경우에는 가입이 제한될 수 있으므로, 우선 가입가능 여부를 확인하는 것이 필요하다. 당뇨병이 있으면 가입이 곤란하고, 고혈압은 입원력이나 합병증이 없을 경우,
일부 부담보 계약으로 가입할 수 있는데 보험회사마다 인수심의 기준이 다르므로 사전에 확인해야 한다.
노후실손의료보험은 대부분 건강검진(대용검진)을 받아 심사일부터 3개우러 이내의 검진결과지를 제출해서 정상 판정을 받아야 한다. 유병자실손의료보험은 최근 5년간 중대질병 중 암 발병 및 치료 여부만 심사에 반영한다.
가입연령 제한으로, 실손의료보험 가입이 어렵거나 은퇴 후 보험료를 내는 것이 부담스러운 고연령자는 일정 심사를 거쳐서 노후실손의료보험을 가입하는 것이 좋다.
4. 가입 시 보장 항목과 비보장 항목 체크
- 실비는 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하지만, 모든 비급여 항목의 치료비나 의료비를 보장하지는 않는다. 만약 모든 비급여 항목을 보장할 경우, 가입자의 과잉진료 등으로 손해율이 급증하고,
이것 때문에 선의의 다른 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다.
실비는 똑같은 분류대상이더라도 세부 항목에 따라 보장 여부가 각기 다르다. 실비보험에서 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 꼭 파악해야 필요시 적절하게 활용할 수 있다.
단, 보험회사나 상품에 따라 세부 내용이 약간 달라질 수 있으므로 해당 약관을 잘 살펴보고 가입한다.
헷갈리기 쉬운 실손의료보험 보장항목 6가지
1) 치과/한방/항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
- 가입자의 역선택 또는 도덕적 해이가 높은 치아질환 치과치료(질병코드 K00~K08), 한방치료 및 직장/항문질환 치료(질병코드 I84, K60~K62, K64)에 대해서는 급여의료비 중 본인부담분만 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다.
단, 치과 치료 시 치아질환이 아닌 구강 또는 턱 질환(질병코드 K09~K14) 치료비는 비급여의료비까지 보장한다. 또 한방병원에서 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)에 따라 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장한다.
치과, 한방, 항문질환 등과 관련해서 실비 외에 추가로 보장받으려면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 다른 정액형 상품을 가입하면 된다.
2) 일반건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
- 질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반건강검진은 보장하지 않는다. 단, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한
추가 의료비용(건강검진 결과 갑상선/샘 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용, 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거비용 등)은 보장 받을 수 있다.
3) 외모개선 목적의 쌍커풀 수술, 유방확대/축소술은 비보장, 치료목적은 보장
- 단순히 외모개선을 위한 코성형수술(융비술), 유방확대/축소술, 지방흡입술, 쌍꺼풀수술(이중검수술), 주름살 제거술 등의 성형수술 의료비는 보장하지 않는다. 단, 유방함 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹 눈찌름)을 치료하기 위한 목적의
쌍거풀 수술, 국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 여성형 유방증을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상받을 수 있다.
4) 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
- 병원 입원 및 통원 시 치료와 무관하게 발생되는 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등과 흉터재생연고, 잇몸약 등 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품, 의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등의 비용은 보장하지 않는다.
또 의사의 소견이 있어도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대(수술포 등), 의료보조기(하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 보장되지 않는다. 단, 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 경우의 진료재료비용은 보장받을 수 있다.
5) 임신, 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 비보장
- 실손의료보험은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로, 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산, 산후기로 입원시 및 비만 관련 의료비와 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등의 의료비는 보장되지 않는다.
비뇨기계 관련 질환은 대부분 보장되지만 요실금(질병코드 N39.3 , N39.4 , R32)은 보장 대상에서 제외된다.
6) 장기 등의 적출 및 이식에 드는 의료비는 보상
- 피보험자가 질병 또는 상해로 인해 치료 목적(특약가입시 도수치료/체외충격파치료/증식치료, 주사치료, 자기공명영상진단 포함)으로 병원에 입원 또는 통원해서 본인의 장기 등의 기능회복을 위해 장기 등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라
장기 등의 적출 및 이식에 드는 의료비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 보상한다.
5. 매년 갱신 시 조건이 유리한 상품 선택
- 실손의료보험 기본형의 갱신주기는 1년으로 단일화되어 있어서 보험료가 매년 갱신됨에 따라 가입자의 보험연령이 많아지고 손해율이 높아질수록 보험료가 올라간다. 따라서 갱신 시 보장에 제약조건은 없는지, 갱신 시 보험료는 얼마나 인상되는지 등
갱신조건을 자세히 따져보고 갱신 시 까다롭지 않고 갱신보험료가 상대적으로 저렴한 상품을 선택한다. 갱신보험료는 보험회사의 손해율과 위험률, 의료비 인상 등의 사유로 인상되는데, 보험 안내자료에 예시된 인상률과 실제 인상률이 차이가 있을 수 있으므로
해당 보험사의 재무건전성과 손해율 등을 잘 살펴본다.
6. 보험사별 상품 내용과 보험서비스 비교 후 선택
- 실손의료보럼은 생명보험과 손해보험 상품이 표준화되어 보험회사별로 보장내용은 거의 비슷하지만, 보험료는 차이가 있으므로 가입 전에 자신에게 적용될 보험료를 보험사별로 상품안내자룔를 비교 검토하고 어느 판매 채널로 가입할지 신중히 결정해야 한다.
보장내용 중 병원비 보장내용은 동일하지만 사망보험금, 암 진단금, 골절, 치매, 치과 등을 보장하는 특약과 지급금액 등 세부적인 보장내용은 차이가 있다.
주계약 기본형 보험가입금액의 경우, 입원형 한도 5,000만원과 통원형의 외래(외래제비용, 외래수술비)와 처방조제비 합상 30만원 한도는 생명보험과 손해보험 상품이 모두 동일하지만, 외래와 처방조제비의 각각의 가입금액은 다르다.
손해보험은 외래 가입금액이 5만/10만/15만/20만/25만원, 처방조제비 가입금액은 5만/10만/15만원 등으로 다양하다. 생명보험은 외래 20만원, 처방제조비 10만원으로 단일화되어 있으므로 보장니즈에 마주처서 상품을 선택한다.
실손의료보험은 다른 보험 상품보다 보험금 청구 횟수가 많으므로, 보험금 청구 절차가 간편하고, 청구금액을 하자 없이 신속하게 지급해주는 보험회사를 선택해야 편리하다.
보험회사별 보험료 수준, 보장범위, 보장금액, 보장내용, 보험료 가격, 보험회사 안정성, 인상률, 위험관리 능력, 손해율 등을 종합적으로 고려해서 전문가 조언을 받으면서 종합적으로 필터링하고, 꼼꼼히 비교한 후 나에게 맞는 상품을 선택해야 한다.
실손의료보험은 일상생활에서 자주 발생하는 입원과 통원 치료비를 보상해주므로, 보험가입자를 대신해서 치료비나 진료비 등 보험금 청구 업무를 신속하고 깔끔하게 처리해주는 보험컨설턴트를 잘 만나야만 개인적 부담을 줄이면서 가입 효율성을 높일 수 있다.
따라서 가입 목적과 보장니즈에 적합한 상품이면서 보험금 청구절차와 인수기준이 좋고, 민원율이 낮고, 보험금 지급률이 양호하면서 보험서비스제도가 다양하고 좋은 보험사를 선정해서 가입해야 한다.
7. 고지의무 위반 여부 및 면책조항을 세밀히 체크
- 가입 시 과거 병력이나 약물복용 여부를 체크한다. 계약 전 알릴 의무가 있는 병력 사항은,
1) 최근 3개월 이내 의사에게 진찰, 검사(건강검진포함)를 받았거나 확정 병명 진단의 결과로 치료, 입원, 수술, 투약을 받은 사실
2) 5년 이내 의사에게 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사(심전도, 방사선, 건강검진, 혈액검사, 조직검사 등)를 받았거나 계속해서 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 사실 등
그리고 정작 입원했을 경우 보상이 되지 않는다면 곤란하므로 보험회사의 면책조항을 꼭 확인해서 불이익이 없도록 해야 한다.
8. 적은 돈이라도 보험금 청구서류를 꼭 챙겨 수령한다
- 실손의료보험은 보험금 청구횟수가 많으므로 보험사고가 발생하였을 경우, 보험금을 청구할 때는 꼭 필요한 서류를 빠짐없이 체크해서 구비한 후 곧바로 보험사에 제출해야 더 빨리 보험금을 지급받을 수 있다.
보상방식은 가입자가 의료서비스를 이용할 때마다 병원(또는 요양기관)에서 본인부담진료비를 산정해서 가입자에게 청구하면 가입자가 먼저 지불한 후 보험회사에 청구해서 돌려받는 체계다.
가입자가 직접 해당 증빙서류를 준비해서 보험회사에 보험금 청구 접수를 해야 한다. 이때 여러 건을 모아놓았다가 한꺼번에 청구하는 경우가 많은데, 가능하면 소액이라도 곧바로 신청해서 환급받는 것이 좋다.
만약 2개 이상의 실손보험을 가입한 경우에는 실손보험금 청구서류 접수대행 서비스를 이용하면 번거로움을 덜 수 있다. 한 개 보험사에만 보험금을 청구하고, 청구한 서류를 다른 보험회사로 전달해주는 서비스로, 모든 손해보험사, 생명보험사에서 제공하고 있다.
실손보험금 증빙서류 구비 및 청구요령
1) 보험금 청구 시 좀 더 빨리 보험금을 지급받으려면, 입원의료비를 청구할 때 미리 진료비계산서와 진료비세부내역서(진단 건당 1부), 약국영수증(약제비 내역서)등을 챙겨서 제출한다.
2) 입원한 경우, 진료비내역서와 진단서, 입원 및 수술한 경우는 진료비내역서, 진단서, 수술확인서가 필요하다.
3) 보험가입 시 건강검진 증명자료를 요구할 때가 있으므로, 병원에서 건강검진을 받을 경우에는 꼭 건강진단서를 발급받아 보관해뒀다가 제출하면 된다.
4) 수술과 입원 비용 청구 시 일반진단서는 필수작성 항목이 병원마다 다를 수 있으므로, 진료 내용 중 보험금 지급과 관련된 사항이 빠짐없이 기록되어 있는지 확인한 후 제출한다.
5) 입원비만 청구할 경우에는 입/퇴원확인서에 병명이 기록되어 있을 경우, 진단서 없이 입/퇴원확인서만으로도 보험금 청구를 할 수 있다.
6) 암, 뇌졸중, 심근경색 등 3대 성인병 진단 시에는 진단서 외에 해당 약관에서 정하는 첨부서류를 미리 꼭 챙겨두었다가 제출한다.
9. 해외 장기체류 시 보장가능 여부 확인
- 실손의료보험은 보험료에 대한 납입중지제도와 환급제도가 있다. 가입자가 해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 될 경우, 출국하기 전에 같은 보험사의 해외여행 실손보험(보험기간 3개월 이상)을 가입하면
해당 기간 동안 국내 실손보험의 보험료 납입중지가 가능하다.
실손보험이 가입된 보험사가 아닌 다른 보험사에 해외여행 실손보험을 가입한 경우에는, 국외 거주가 끝난 후 귀국해서 3개월 이상의 해외 체류를 입증하는 서류를 보험사에 제출(3년 이내 신청)하면 그 기간 동안 납입했던 국내 실손보험료를 환급받을 수 있다.
이 경우 환급금은 사업비와 특약보험료 등을 제외한 실손의료비 항목만 해당된다. 해외여행 실손의료보험 가입 시 해외여행 기간 중에 질병 또는 상해가 발생했더라도 귀국해서 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우, 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있다.
즉, 국내 실손보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보장받을 수 없으므로, 해외에서 발생한 의료비 보장을 위해서는 해외여행 전에 해외여행 실손의료보험을 가입하는 것이 좋다.
10. 보험료 할인방법을 알아두고 적극 활용
- 실손보험은 신실손의료보험 보험료할인제도, 의료급여수급권자 할인제도와 만기도래고객할인제도 등이 있다.
신(新)실손의료보험 보험료 할인제도는, 실손의료보험(2017년 4월 이후 도입 판매) 가입자가 갱신 또는 재가입 직전 무사고 판정기간 동안인 과거 2년간 보험금을 청구하지 않았을 경우 갱신일 또는 재가입일부터
새로 책정된 갱신 시점 갱신보험료의 10%를 계약 갱신일부터 앞으로 1년 동안 할인 받을 수 있는 제도다. (단, 의료급여수급권자 보험료 할인이 있는 경우, 해당 할인 반영)
건강보험 적용진료의 급여의료비 중 본인부담금이나 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 4대 중증질환으로 인한 비급여 의료비에 대해서는 보험금을 청구한 경우에도 보험료 할인을 받을 수 있다.
단, 유병력자실손보험, 노후실손보험, 단체실손보험 가입자는 할인 대상에서 제외된다.
무사고 판정기간은 갱신일 또는 재가입일이 속한 달의 3개월 전 말일을 기준으로, 직전 2년을 적용한다. 보험사는 기본계약과 3개 선택특약 각각에 대해 보험료 할인 적용대상 여부를 판정해서 처리하므로, 계약자가 보험료 할인을 받기 위해 별도로 신청할 필요는 없다.
의료급여 수급권자 할인제도는, 피보험자가 의료급여법상 의료급여수급권자인 경우 수급권자 자격취득일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 보험료의 5%를 할인해주는 제도다. 단, 피보험자가 의료급여수급권자의 자격을 상실한 경우,
보험사는 수급권자의 가격을 상실한 날부터 할인되지 않은 영업보험료를 적용하므로, 가입 시의 기본 보험료를 납입해야 한다.
만기도래고객할인제도는, 실손보험 가입자가 가입한 보험사에 다른 계약을 해서 가입한 상품이 있을 경우, 계약일부터 최초가입에 한해 영업보험료의 5%를 할인해주는 제도다. 단,
1) 실손보험의 계약체결 시점에 기존계약이 유효하거나 기존계약의 만기가 이미 도래한 경우 또는 기존 계약이 기존계약의 만기일부터 3개월 이내에 임의 해지된 경우
2) 실손의료보험의 계약일이 기존계약의 만기일이 속하는 달을 기준으로, 3개월 이전 달의 첫날부터 3개월 이후 달의 마지막 날 이내일 경우 등의 조건을 모두 충족해야 적용
※ 의료 수급권자 할인과 만기도래고객할인을 동시에 적용받는 경우에는 의료급여수급권자할인, 만기도래고객할인 순서로 할인을 적용한다. 보험료 할인제도는 보험사마다 적용기준과 방법이 다르므로, 가입 전 미리 살펴봐야 한다.
11. 가입 시기에 따라 보험범위와 항목이 다르니 잘 살펴본다
- 실손보험은 2009년 이전 판매상품은 보험회사별로 보장항목이 다르고, 본인부담금이 없었다. (5년만기 3년 갱신, 80세 또는 100세만기, 입원의료비 3000만원 보장, 통원한도 1사고당 30일, 해외의료비 40% 보장, 치매/치질/치과 미보장)
2009년 10월 실손보험이 표준화되면서 모든 보험사가 취급하는 상품의 보장내용이 동일해졌고, 본인부담금이 없는 상품은 판매 중지되었다. (3년 갱신 100세 만기, 자기부담 10%, 통원한도 연 180회 보상, 치매/치질/치과 보장, 해외의료비 미보장)
2013년 4월부터는 자기부담금 설계방식에 따라 선택형(10%)과 표준형(20%) 중 선택해서 가입할 수 있도록 변경되었고,
2016년 1월부터 표준약관이 바뀌면서 입원기간이 확대되었다. (1년 갱신 15년 만기, 입원의료비 5천만원, 치매, 정신장애, 조현병, ADHD, 우울증 등 치료시 급여항목에 대해 보장)
2017년 4월부터는 신(新)실손의료보험보험료할인제도가 도입되어서 과거 2년간 보험금을 미수령 시 갱신보험료의 10%를 할인해주고 있다.
2018년 4월부터는 실손보험을 다른 보험 상품의 주보험에 부가특약으로 판매하는 것이 금지되고 단독형으로 통합되면서 실손의료보장(상해 입원/통원, 질병 입원/통원 등 4가지 보장종목 담보)을 하는 기본형 또는 기본형 + 특약형(3개 선택특약)으로 판매되고 있다.
※ 이렇게 실손보험의 보험범위가 경과기간별로 상품구조 및 보장 항목, 보장범위 등에 따라 다르므로, 기존 가입자는 본인이 가입한 상품의 보장범위와 보장내용이 가입 시기에 따라 신규 상품과 어떤 차이점이 있는지 잘 알아본 후 유지 또는 리모델링 여부를 결정해야 한다.
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